参加者お名前（必須）

参加者フリガナ（必須）

学年（必須）
小学年生

保護者お名前（必須）

メールアドレス（必須）

電話番号（必須）

ご住所（必須）

参加者様のご生年月日（必須）

過去に罹患した大きな病気、手術歴などの既往症はありますか？（必須）
ありません。あります。

服薬のお持ち込みはありますか？（必須）
ありません。あります。

アレルギーはありませんか？（必須）
アレルギーはありません。アレルギーがあります。

備考

※アレルギーがある場合はご記入をお願いいたします。
※服薬のお持ち込みがある場合は服薬の種類をご記入をお願いいたします。
　（例：喘息吸入器・エピペン・胃腸薬など）
　また、スタッフによるお預けを希望される場合はご記入ください。
※他健康状態等についてスタッフにお伝えしたいことをご記載ください。
　（例：汗をかきやすく、湿疹になりやすい等）

保護者の承認を得ていますか？はい